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保险理赔背后的“真相”

添加时间:2021-01-15 15:35:42   浏览次数: 次    【 】   打印   关闭窗口

 保险理赔背后的“真相”

金融交易是典型的商事活动,然而特殊性在于金融产品往往以类型化、标准化的格式合同方式呈现。一旦金融交易合同或其中的条款被否定,可能会引起连锁反应,进而波及整个金融市场。因此,尊重交易规则是金融审判的重要原则。其中,保险合同纠纷最为典型,案件症结常常集中于理赔规则本身。保险合同中的理赔规则是否正当、约定是否明晰、双方理解是否正确,是此类案件审理的重要内容。而保险产品的内在逻辑、保险制度的核心基础等,则决定了此类案件裁判的价值取向。

2020年1月,李女士为自己买了一份重大疾病保险。始料未及的是,一年后,李女士即确诊右甲状腺癌。不幸中的万幸,李女士罹患疾病恰恰属于重疾保险的保障范围。然而,事与愿违,李女士等来的不是保险金而是拒赔通知书。

原来,李女士投保后当月赴医院检查确诊右甲状腺结节,而保险合同约定合同生效后90日内为等待期,在等待期内“确诊重大疾病,或导致重大疾病的相关疾病就诊”,保险公司不承担责任。保险公司认为李女士在等待期内确诊甲状腺结节后,在等待期后的穿刺活检中确诊为甲状腺癌,符合条款中“相关疾病”的约定,由此而拒赔。保险公司不断重申:“投保时卖方尽责(已提示和说明条款含义),买方理应自负(风险)。”投保方则认为:“我全额交了保费,也没有带病投保,这个等待期不合理。”

我深知,保险人设定等待期主要是为了防止逆选择,即被保险人知道自己可能身处某种不利处境而倾向于购买保险以获利的情形。等待期条款被业界普遍采用,有其存在的必要性和合理性。本案中,李女士投保后初次确诊甲状腺结节时,医生超声报告中提示:考虑良性,建议随访。三个月的等待期中,李女士再无做过任何检查,直至十个月后李女士再次就诊时,医生才提示恶性待排。这能说明李女士投保前就知道自己可能身处不利处境?我心中的答案是否定的。

于是,裁判症结似乎变成法官的价值选择问题。或通过“格式合同免责、排权无效”,“不利解释”规则,避免伤及“无辜”以维护个案公平;或维护商业保险内在逻辑,尊重交易规则,牺牲“无辜”在所不惜?

正在犯难时,我突然意识到保险费率的定价逻辑在于费率与风险正相关。保险公司定价的基本假设在于被保险人投保当天为标准健康体,逆选择会导致大量非标人群风险套利,实际风险远高于以健康体为定价基础的预期风险。正因为有等待期,才能减少逆选择,保险公司才能以健康体的基本假设定价,消费者才能得到相对合适的保费。如不设置,保险公司不得不提升保险费率,以抵消逆选择。无论是等待期无效或事实上适用不能,表面上维护了个案公正,但代价却是全民买单。

羊毛出在羊身上,保险的基本逻辑在于被保险人与保险人之间的风险转嫁,但本质却是社会成员之间的风险分担。

基于此,我们反复研读保险合同文本,发现保险合同中定义“疾病”一词以“确诊”为必要条件,那么等待期内对相关轻症的“就诊”就只能理解为:(已经确诊)的相关轻症在等待期内接受进一步检查或治疗。该条款旨在避免被保险人投保前确诊相关轻症,而在投保后短时间内再次就诊,或是投保后短时间内频繁就诊的情形。于是,我们按此逻辑分析,李女士等待期内确诊并于等待期后就诊的情形不符合条款规定,保险公司应当理赔。这个案件的处理效果比较好,双方当事人胜败皆服。在肯定保险产品理赔规则的同时,又对规则内涵和外延进行了较为公平、合理的解释。为该条款反复适用厘定了边界,最大限度地避免伤及“无辜”。

这个案件给我带来的思考是,金融产品提供者虽然较之消费者更为专业,但由于产品设计上的不周延性、金融舶来品的机械模仿,以及销售环节误导等因素的影响,相当数量金融案件需要金融法官根据诚实信用原则,从条款词句、合同体系及目的等角度准确解释规则和合同条文。同时,在以利益为驱动、创新为生命的金融领域,金融产品迭代更新速度极快,一旦出现突破法律“红线”的规则,金融律师要引导法官果断说“不”。

比如,在某些人身险种中,与等待期条款类似的既往症条款。“合同生效前被保险人患有导致重大疾病的相关疾病或症状”,保险公司免责。我国保险法规定的如实告知制度采用有限告知主义,即保险合同订立时,为准确评估风险,被保险人负有如实告知有关其身体健康状况的义务;但告知范围限于保险人明确而具体的询问事项。通俗讲,就是“问了才说,不问不说,问什么说什么”。显然,既往症条款的设置为保险人在投保前“漏问”而拒赔时提供了合同依据。有限告知主义是我国保险制度的基石,既往症条款事实上消解了保险人的法定询问义务,理应宣布其无效。

金融律师,眼中不能仅仅只有法律和数字,还需掌握金融产品的内在逻辑,在规则与权利的冲突中“有所为有所不为”,确保个案公平的同时,鼓励金融创新、维护交易秩序、化解金融风险。

 

                                   撰稿人:训部 王亚新


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